AUTOSCUOLA POZZI AGENZIA - prenotazione visita medica

Modulo per prenotazione visita medica

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Compili il presente modulo per prenotare la visita medica in sede

Dati anagrafici:(campi obbligatori)

Cognome nome

nato a prov

il

residenza attuale prov

n°

recapito telefonico e-mail

Documento di riconoscimento :

Documento (non scaduto) n°

rilasciata da di

il

N.B. : è necessario fare il duplicato della patente e quindi portare 2 foto e il documento di riconoscimento nei seguenti casi:

- la patente risulta già declassata dalla Prefettura

- residenza non aggiornata (numero civico compreso)

- patente da declassare per l'età (vedi tabella)

- patente deteriorata (parti illeggibili, spazi liberi insufficienti etc.)

Se la patente è di tipo B speciale la visita và prenotata in Commissione Medica.

Patente :

Cat. n° Rilasciata da

di il

Valevole fino al

Prenota la visita per alla cat.

oppure altro

effettuerò la visita nella sede di

Per effettuare la visita medica portare un documento d'identità e una marca da bollo da € 14,62

Con l'invio del presente modulo,autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi della legge 675/96.I dati verranno utilizzati solo per lo scopo di cui sopra e non saranno diffusi a terzi.Ai sensi dell'art. 13 della legge in argomento,in qualsiasi momento,Voi potrete aggiornare, consultare o cancellare i vostri dati inviando una e-mail a info@autoscuolapozzi.it o scrivendo a Autoscuola Pozzi sas via De Gasperi, 46 20047 Brugherio(MI).

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